Al Responsabile del Servizio Finanziario 
del Comune di Borgo a Mozzano

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

…. sottoscritt…   ……………………………………………………………………..........................
				(cognome)					(nome)

nat… a …………………………………………..(…………) il ……………………………………..
			(luogo o Stato estero)			(provincia)
	
residente a ……………………….(…………) in via …………………………………………. n…...
			(luogo)		(provincia)		         (indirizzo)

codice fiscale ………………………………………………………..

nella qualità di rappresentante legale della società/associazione ..............……………………………

con sede a ……………………….(…………) in via …………………………………………. n…...
			(luogo)	                 (provincia)		         	         (indirizzo)

partita IVA …………………………………… codice fiscale ……………………………………….

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, e a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni rese,
agli effetti dell’applicazione delle disposizioni previste dall’art. 48-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602,

DICHIARA

•	di non essere inadempiente all’obbligo di versamento derivante dalla notifica di una o più cartelle di pagamento 

ovvero

•	di essere inadempiente all’obbligo di versamento per un ammontare complessivo pari ad euro ……………........., derivante dalla notifica delle seguenti cartelle di pagamento:

cartella n. …………..……………. data notifica ……………… importo …………………..
cartella n. …………..……………. data notifica ……………… importo …………………..
cartella n. …………..……………. data notifica ……………… importo …………………..
cartella n. …………..……………. data notifica ……………… importo …………………..

DICHIARA

inoltre, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, di conoscere che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

…………..., …………….							     In fede
                  (luogo, data)
									………………………….……
(a cura dell’ufficio)

Dichiarante identificato: 
•	mediante fotocopia del documento d’identità che si allega
•	personalmente, al momento dell’apposizione della sottoscrizione

Estremi del documento d’identità allegato in copia o esibito:
tipo …….. ….………..….… n. …………......… rilasciato il ……………........…da ..................................
								
    ………….….., ………………							Il funzionario addetto
              (luogo, data)                

Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003

Il D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
La normativa indicata prevede che tale trattamento deve essere improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.
Ai sensi dell'articolo 13 del citato D.lgs. n.196/2003, pertanto, si forniscono le seguenti informazioni:
1.	i dati resi saranno trattati per adempiere alle prescrizioni contenute nell’art. 48-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602;
2.	il trattamento potrà essere effettuato sia con modalità manuali sia informatiche;
3.	il trattamento riguarderà tutti i dati contenuti nelle dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà i quali potranno essere, dunque, comunicati ad altre amministrazioni per i controlli previsti dall’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000;
4.	i dati in questione non saranno comunicati al di fuori dai casi sopra indicati, né saranno oggetto di diffusione;
5.	il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per poter ottenere il pagamento richiesto e l'eventuale rifiuto di fornire i dati stessi comporta l’impossibilità di disporre il pagamento;
6.	titolare nonché responsabile del trattamento è il dirigente dell’ufficio che dispone il pagamento per le Amministrazioni statali o il direttore generale per gli enti pubblici;
7.	in ogni momento è possibile esercitare i diritti previsti dal D.Lgs. n. 196/2003 nei confronti del titolare del trattamento stesso, ai sensi dell'art. 7 del medesimo decreto legislativo.

Si riporta il testo dell’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003

Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell'origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.